Цена ошибки У каждой ошибки есть цена: что будет плохого, какой ущерб будет. Иногда ошибки фактически ничего не стоят: напечатать не ту букву, выбрать не тот этаж в лифте. Иногда ошибки стоят очень много — как в случае в Чернобылем. Цена ошибки влияет на наше отношение к ошибками и работу с ними. Мы будем по-разному идти по доске, если она находится на высоте 10 см и на высоте 10 метро. Доска одна и та же, однако подход совершенно другой. С ошибками все будет также. Цена ошибки очень сильно влияет на то, как работают с этой ошибкой. Чем больше размер ошибки, тем сложнее ее скрыть, тем больше внимание общества и окружающих к ошибке. Соответственно, тем тщательнее пытаются разобраться и предотвратить ошибку. Чем меньше ошибка, тем больше возможностей ее скрыть, замести «под ковер». Совсем маленькие ошибки же вообще никому не интересны. С учетом этого неудивительно, что самые передовые индустрии в области работы с ошибками — это индустрии с самыми большими ошибками. Авиация, атомная энергетика и медицина. Это не значит, что другие направления не работают с ошибками, просто именно эти области наиболее точно разбираются с ошибками. Авиация на первом месте, так как их ошибки никак не скрыть. Они видны, они влияют на общество, и общий запрос в том, чтобы таких ошибок было как можно меньше. Поэтому авиация наиболее плотно работает с ошибками и теперь перешла к понимаю, что объяснение аварий ошибками человека не может предотвратить появление новых аварий, что на ошибки надо смотреть системно. Рядом с авиацией можно поставить атомную энергетику: цена ошибки даже больше чем у авиации. Однако, авиация опережает атомную энергетику и по количеству объектов, и по количеству происшествий с этими объектами. Если количество пассажирских самолетов (я не говорю про легкие и военные самолеты) оценивается в 35-40 тысяч, то количество атомных станций насчитывается в районе 200. По разнообразию условий, в которых выполняются полеты, авиация сильно опережает атомную энергетику. Ну и кроме этого, по количеству описаний и руководств, которые в том числе можно применить к обычным системам авиация также сильно опережает атомную энергетику. На третьем месте идет медицина. Цена ошибки в медицине меньше чем в авиации, хотя их может быть достаточно много. Но в медицине сложно определить была ошибка или нет. И плюс в медицине нет единого управляющего органа, как Международная организация гражданской авиации. В обычном бизнесе средняя ошибка незаметна: чуть ошиблись с документом, не так учли информацию и так далее и тому подобное. Достаточно редко ошибки приводят к краху компаний, особенно к мгновенному. А так как ошибки всегда можно отнести к ответственности исполнителей, то текущие концепции остановились на том, что можно создать безошибочные системы, только для этого нужны идеальные люди. Чтобы понять, как работать с ошибками, нам нужно будет изучать как работают с ошибками в других направлениях. Может показаться, что крушение самолета ничем не отличается от банкротства компании, но это не так. Там разные ошибки, разная скорость развития ошибок, разные последствия. Но сам подход работы с ошибками — точно такой же. #ЧФ #ошибки

Кривая обучения first-time фаундера или топ-5 моих самых дорогих ошибок 🐵 Я думаю, что допускать ошибки - норм, потому что единственный способ научиться запускать свои проекты это... запускать свои проекты, главное делать выводы и обучаться. Принесла вам свою небольшую подборку ошибок, которые я совершила или почти совершила 🤔 1️⃣Заниматься менеджментом вместо того, чтобы работать руками. Не ну это приятно, называть себя СЕО и чувствовать большим начальником конечно, пока не вспоминаешь что у вас ревеню 10 долларов и вас 10 человек 😅 Нанимать на настройку рекламы, менеджмент производства роликов, на все, что казалось "не моей работой", вместо того чтобы разобраться самой. Это не значит, что надо делать все в одиночку и никого не слушать, напротив, нетворк важен, мы не живем в вакууме и в окружении почти всегда есть те, кто подскажет, а если нет, можно взять платную консультацию у человека, который реально разбирается. Важно только, чтобы он разбирался именно на вашей стадии, с вашими бюджетами и вашими данными, а не рассказывал, как это устроено у компании с $50M ARR. Исключение - юристы, бухгалтеры, вот тут я бы сама не шутила с налогами и законами, но это обычно единичная почасовая оплата или подписка на сервис 🤨 2️⃣Нанимать друзей из предположения, что классный человек - скорее всего классный специалист. Они действительно могут ими быть, просто связи между этими двумя вещами нет никакой, а разбираться с последствиями сильно неприятнее, чем с незнакомым аутсорсером 😳 3️⃣Предлагать доли вместо денег. Кажется способом сэкономить деньги на старте, но эквити - самое ценное, что у вас есть, и при сильном размытии это минус для всех, получается что и инвесторам меньше интереса, и вам меньше пространства для маневра. Если уж давать, то только с клиффом и вестингом 🤑 4️⃣Подгонять себя под институциональные бенчмарки вроде "лтв/сас должен быть больше 3". Индустрия и рынок меняются каждый месяц, бенчмарки вместе с ними, и сравнивать имеет смысл только с текущим стейтом в вашей категории и на вашей стадии - например, через бенчмарки ревенюкэт (и то с большими оговорками), а не через статью маккинзи трехлетней давности, то же самое я думаю про исследования спроса 🤨 5️⃣Смотреть на бизнес как на набор черных ящиков, а не единый механизм. Я очень топлю за то, что на ранней стадии фаундер не должен искать продакта и маркетолога, а сам видеть и контролировать всю воронку целиком, потому что маркетинг приводит "топливо" для всех гипотез - и продуктовых, и в акьюзишене, а со слепыми пятнами единую картинку просто не собрать. Допустим у кого-то мало покупок, тогда надо смотреть на каждый слой: где отваливаются и почему, кто эти люди, откуда пришли, с какого креатива. Поэтому я убеждена, что бэкбоун проекта на стадии до сведения экономики делегировать не стоит - разве что мощнейшему кофаундеру, которому вы доверяете (и который уже себя показал и, как и вы, поставил многое на кон ради проекта). Само собой это не значит, что все люди которых я нанимала были плохими, очень даже напротив, но ожидать вовлеченность и ответственность уровня фаундера на этапе когда ничего не понятно не стоит. Сначала настроить самой, а уже потом передавать, делегировать и скейлить 🍿 А я тем временем продолжаю делать ошибки и учиться каждый день. Дайте знать, если хотите больше подобных постов, идей про что написать еще много ☺️ @neural_prosecco

🤣 Как за год заработать банку 50 тысяч 👼 После того как я стал руководителем, мне хотелось решить как можно больше задач силами своей команды. Мы умели работать с текстами, и эту экспертизу хотелось применить в продуктах банка. 📈 Одна такая задача нашлась в инвестиционном продукте. Новости без категорий было неудобно читать. По крайней мере, так казалось мне — человеку, который умел их классифицировать. Решение выглядело очевидным: давайте сделаем классификатор. Я убедил бизнес, собрал первую модель и передал её джуну на доработку. Мы разметили данные, улучшили качество и показали результат заказчику. Тексты хорошо раскладывались по категориям, заказчик был доволен — договорились внедрять в мобильное приложение. 🗓️ А дальше приложение переделывали, команда менялась, приоритеты уезжали. Так прошёл год. Сейчас я понимаю, что постоянные переносы были неслучайны: бизнес не видел ценности классификатора, а мы не смогли объяснить, какую ценность он должен принести. 🎉 Наконец классификатор внедрили, запустили A/B-тест и ещё через месяц подвели итоги. Оказалось, что он приносит банку 50 тысяч рублей в месяц — примерно зарплату джуна, который его допиливал. 🤦‍♂️ Где мы облажались? - Не спросили, какую продуктовую метрику хотим изменить, за счёт чего и насколько. Мы просто решили, что категоризированные новости — это хорошо. - Заранее не договорились, как будем измерять эффект. В итоге продакт что-то как-то протестировал, а мы что-то как-то посчитали. Этот печальный опыт усилил мою аллергию на внедрение технологий по мотивам русских сказок: «Пойди туда, не знаю куда. Внедри затем, не знаю зачем». После этой истории у меня закончился нейросетевой недотрах. 😅 🎯 Прежде чем делать модель, ответьте на два вопроса: какой бизнес-эффект она должна дать и как вы его измерите. До продакшена классификатор мы довезли. До бизнес-эффекта — нет. А на каком этапе вы бы остановили этот проект? Пишите в комментариях. 👇

Безопасная культура Чтобы нормально работать с ошибками, нужно создать культуру психологической безопасности в компании. Безопасная обстановка позволяет открыто обсуждать ошибки. В результате ошибки проще убрать, проще разобраться с тем, как сделать так, чтобы подобные ошибки не повторялись в будущем. В культуре где принято обсуждать ошибки, люди могут сосредоточится на работе, а не на том, что про них подумают другие люди или начальство. В свое время Эми Эмодсон изучала вопрос как командная работа влияет на количество ошибок. Первый этап работы показал очень интересную зависимость: более продуктивные команды в больницах ошибались чаще. Это противоречило логике. После некоторых раздумий, Эми решала проверить гипотезу, что в более продуктивных командах сотрудники будут рассказывать про большее количество ошибок. В результате они начали второй этап исследования, где, в том числе ошибки фиксировал независимый участник, а не сама команды. И в опросник для команды включили вопрос: «Если вы совершите ошибку в этом подразделении, это не будет воспринято против вас». Выяснилось, что так и есть. В командах была совершенно разная атмосфера. Где-то люди открыто объявляли об ошибках — медсестры говорили что «определенный уровень ошибок неизбежен», поэтому для хорошего ухода за пациентами необходима «система ненаказуемости».В других отделениях было практически невозможно открыто говорить об ошибках, медсестры объясняли, что совершить ошибку - значит «попасть в беду» или «оказаться на скамье подсудимых». Они рассказывали, что, если что-то шло не так, они чувствовали себя ничтожными, «как двухлетние дети». #ЧФ #ошибки #психбезопасность

Козел отпущения Одним из больших препятствий для выявления ошибок является культура обвинения, или культура козла отпущения. Предположение, что все люди изначально виновны. Эта культура особенно проявились в эпоху СССР и выражалась яркими лозунгами: • У каждой аварии есть имя, фамилия и должность — Приписывается Кагановичу, наркому путей сообщения; • То, что вы не сидите — это не ваша заслуга, это наша недоработка. Ф. Э. Дзержинский. Отчасти, это продолжение мысли, высказанной в книге Иова. Иов — был праведным и набожным человеком. Дьявол же поспорил с богом, что как только будут несчастия и беды, Иов отречется от бога. Так что дьявол начал насылать различные беды: погибло стадо, дети, на него наслали болезни. И когда друзья Иова начинают обсуждать с ним его бедствия, то высказывается мысль, что если бог наказывает, то есть за что. Обвинить другого — это логично и естествено. Если произошло несчастья, то кто-то должен быть виноват. Дэвид Гилберт в книге «Спотыкаясь о счастье» говорит, что люди будут испытывать большее горе, если в несчастии никто не виноват, что это игра слепого случая. Почему так — объяснения пока нет. Но похоже нам, человечеству, действительно нужен козел отпущения, чтобы чувствовать себя лучше. Кроме того, расследование нацеленное на поиск виновного всегда будет проще, чем расследование, нацеленное на поиск действительных причин аварии. Мы всегда сможет найти последнего, кто дотронулся до чего-либо. Всегда будет тот, кто специально или случайно задел первую костяшку домино, после чего все и случилось. Найти причины, почему костяшки домино выстроились так — гораздо сложнее. Эта культура ярко проявилась в деле о кораблекрушении парохода «Адмирал Нахимов» в 1986 году. Мнение всех сводилось что капитан парохода «Адмирал Нахимов» Марков, не виноват в столкновении с сухогрузом, и не может нести одинаковую ответственность с капитаном сухогруза. Однако оба капитана получили максимальный срок 15 лет. Никакие жалобы и ходатайства от адвокатов, пароходств — не изменили позицию Верховного суда. Эта культура есть в каждом из нас. Это проще всего повесить ярлык на человека и обвинить его. И это же и наиболее безопасный путь для руководства компании — потому что иначе можно выйти на самих себя. Пока в компании есть такая культура — собирать и анализировать ошибки будет очень сложно. Любые формализованные процедуры не будут выдавать какую-либо полезную информацию, либо вся информация об ошибках будет сводится к выхолощенным примерам, которые ну будут давать достоверную информацию. #ЧФ #ошибки

А серьезно, почему опус может делать жестб пафосные научные открытия или писать сверхоптимизированный олимпиадный код для решения алгоритмических задач, но не может догадаться использовать .venv окружение, лежащее прямо в папке с проектом и вместо этого засирает системный pip (ls -a в папке он точно делал и видел этот .venv)? Или в другие разы он не мог прикинуть, запустится ли на карте с известным количеством памяти модель с известным количеством параметров в fp32 и все ронял, не понимая в чем дело, пока я не посмотрела в исходники и не постучала ему по голове. А один раз так вообще по неведомой причине решил обрезать до 8000 символов (именно символов, а не токенов!) тексты, которые подавались для классификации другим моделям (хотя было легко увидеть, что они в десять раз длиннее и полезный сигнал по смыслу находился где-то посередине). При этом он никогда в своей писанине и отчетах явно не упоминал эту обрезку, пока я сама её не обнаружила, пытаясь понять, почему результаты такие странные. И вот как тут заранее угадать, что для него очевидно, а во что надо пальцем тыкать как ребенка малого?

Ошибки — это плохо! В Древней Греции гонцу, принесшему плохую весть, отрубали голову. Поэтому долгое время в Древней Греции вообще все было отлично. Вовремя обнаруживать и исправлять ошибки — простая и прекрасная, в теории, идея. Но на практике такая идея противоречит нашей культуре (большинству культур). Господствующее убеждение — ошибаться плохо. Этому учат в школе: у всех примеров есть только одно правильное решение. Этому учат в институте, дома, на работе: за ошибки ругают. Страх перед ошибками и неприятными известиями прочно въелся в нашу жизнь.  Да и в любом случае — известия об ошибках это не самая приятная вещь. Люди могут чувствовать, что это подрывает их авторитет, уверенность в самом себе. (особенно, если менеджер не уверен в себе). В борьбе за власть любые ошибки могут дорого стоить. Достаточно вспомнить бессмертную фразу из Киплинга: «Акела промахнулся!»  Та что люди хотят избегать ошибок, избегать даже видимости ошибок. То есть, мы скрываем ошибки, маскируем их, заметаем под ковер, в надежде что о них никто не узнает.  От непринятия ошибки и неудачи только увеличиваются. Когда мы скрываем мелкие недочеты, они перерастают в более крупные. Мы можем не получить необходимую помощь, если мы вовремя не скажем об ошибке. Более того, мы начинаем осуждать чужие неудачи, что увеличивает неприятие ошибок со стороны остальных.  Если такая культура есть в компании, то ошибки становятся проблемой. Компания становится «хрупкой» — потому что в любой момент какая-либо ошибка может значительно вырасти и принести значительный ущерб.  #ЧФ #ошибки

Накопление ошибок Ошибки — они как тараканы: при свете — разбегаются.  Одна ошибка редко приводит к коллапсу всей системы. С маленькими ошибками справляется большинство систем. Хотя бывают случаи когда маленькая ошибка приводит к значительным последствиям. Например, один неверный поворот руля и мировая торговля замерла на 6 дней, когда контейнеровоз Эвер Гивен блокировал Суэцкий канал. (Хотя и там не все так просто: наложился сильный ветер, плюс в прессе упоминали технические неполадки).  В большинстве случаев ошибки и неполадки должны накопиться до определенного предела, чтобы произошла авария. Это видно из расследований, что авариям предшествует множество ошибок и маленьких неполадок, ошибок в коммуникации и т.д.  Если сразу обнаруживать и корректировать ошибки, то вероятность серьезных происшествий снизится.  В каких-то случаях это понятно интуитивно. Новые сотрудники будут ошибаться, и это естественно. Смысл обучения и подготовки сотрудников как раз в том, чтобы исправлять и корректировать эти ошибки. Если закрепиться неправильный способ выполнения, то откорректировать его будет гораздо сложнее.  В сложных системах, где влияет множество факторов и ситуация постоянно меняется — там могут ошибаться даже опытные сотрудники, поэтому необходимо быстро и четко понимать, что случилось не так.  Это как медсестры обнаружили, что ввели слишком большую дозу лекарства пациенту. Благодаря тому, что это быстро заметили, то негативных последствий удалось избежать.   Система обнаружения и исправления ошибок — это своего рода иммунная система. Как только мы поняли что за ошибка и научились с ней работать — ошибки подобного рода нам не страшны. Это как ослабленный вирус: обработали, научились справляться.  Если же мы замели ошибку «под ковер», то мы ничему не научились, мы не поняли как справляться с подобной ошибкой.  Чтобы обнаружить и исправить ошибки, нам нужно выполнять 2 параметра:  1) обнаруживать ошибки максимально быстро;  2) обнаруживать ошибки максимально полно.    #чф #ошибки

Эксперты из каментов, чёт затык у меня случился лютый, есть тут кто шарит как неподписанные дрова на венду поставить? > Установить линукс не предлагать > CiTool.exe --remove-policy "{8F9CB695-5D48-48D6-A329-7202B44607E3}" / Не работает, выдает 0x80070005 > Memory Integrity, Local Security Authority protection, Vulnerable Driver Blocklist / Выключено > Заменяемый драйвер удалял в сейфмоде, ставил на чистую / похер > Сетевой кабель выдернут В мае втыкал патченные дрова на CMP 90HX и все вставало норм, щас же чето затык лютый, уже все перепробовал. Шинда просто блокирует драйвер в момент установки, а видюшки висят в системе с кодом ошибки 39. Давайте думать, подсказывайте, чё вы 😤

Когда успех ослепляет Почему одни компании вовремя чувствуют перемены, а другие теряют позиции, несмотря на деньги и опыт? Kodak изобрёл цифровую камеру, но остался с плёнкой. Nokia проигнорировала сенсорные экраны. Blockbuster отверг Netflix, когда тот стоил копейки. Это были не ошибки новичков — это была бизнес-слепота. Когда прибыльная модель работает годами, возникает иллюзия, что так будет всегда. Рынок меняется, а лидеры часто заняты защитой прошлого, а не созданием будущего. Фраза «мы знаем всё лучше всех» звучит гордо, но именно самоуверенность похоронила больше компаний, чем конкуренты или кризисы. Что делать: Регулярно ставьте под сомнение собственные решения. Раз в полгода проверяйте: не работаете ли вы на модель с истёкшим сроком годности. Признавать ошибки дорого, но игнорировать перемены обходится ещё дороже. Фаундер | Бизнес и Стартапы

Новое знание и непрогнозируемый ущерб Первый параметр хорошей ошибки: это новое знание. Если в результате действия мы получаем новую информацию, то это уже не ошибка, а опыт или эксперимент. Если же в результате мы ничего нового не узнаем, то это не опыт, это может быть просто глупостью. Если мы кинем ноутбук в воду и после этого он перестанет работать — то тут нет никакого нового знания. Мы просто сделали глупую вещь. Если же мы кинули кусок каучука на плиту и получили вулканизированную резину — то это полезная ошибка. Второй параметр: нет значительного непрогнозируемого ущерба. Иногда эксперименты стоят денег, даже сравнительно больших денег. В краш-тестах бьют машины чтобы понять, как машина ведет себя при аварии. В этом случае наши затраты на тест — это стоимость машины. Это может быть значительная сумма, однако она необходима для сертификации или создания более безопасных машин. Мы прогнозируем эту сумму как убыток, для нас не будет сюрпризом, что мы списали эту машину. Если мы разбили машину и не получили новой информации — то вот это точно глупость. Во всем нужен баланс. Чернобыльская авария дала нам кучу новой информации про радиацию, работу оборудования, поведение природы при облучении и т.д. Однако цена за это новое знание была слишком высока, чтобы признать это полезной ошибкой. Если определять сколько же мы можем потратить на новое знание — зависит от компании и ее аппетитов. Нетфликс достаточно четко понимала, что для того, чтобы понять рынок, необходимо тратить деньги. В 2017 году перед Нетфликс стояла задача выйти на зарубежные рынки. 80% роста было за пределами США. Нужно было завоевать Бразилию, Индию, Индонезию. Однако компания совершенно не представляла что происходит на рынках этих стран, какие шоу будет пользоваться успехом, какие нет. Один из принципов, как принимать решения: это познавательная ценность неудачи. Когда ваша команда покупает и производит контент в разных странах мира, необходимо сосредоточиться на уроках, которые можно извлечь из любого опыта. Будьте готовы делать крупные рискованные ставки в странах с наибольшим потенциалом, таких как Индия и Бразилия, чтобы мы могли как следует изучить их рынок. Нам нужны победы, но еще больше нам нужны крупные, громкие поражения, на которых мы сможем учиться. Нам нужно постоянно задаваться вопросом: «Если мы купим вот эту программу и она провалится, какую информацию нам это даст? Если какую-то большую и важную, нужно покупать». То есть, Нетфликс спокойно могла позволить потерять несколько миллионов долларов — но компания прогнозировала этот ущерб. И здесь ключевые слова: значительный и непрогнозируемый. Если ущерб не значительный — то можно не думать и даже не особо волноваться на этот счет. Если ущерб значительный, но прогнозируемый — то почему бы и нет? #чф #ошибки

Хорошие ошибки То есть, у нас есть хорошие и плохие ошибки. На мой взгляд, критерием как мы можем отличить «хорошую» ошибку от «плохой» являются два вопроса: 1. получим ли мы новое знание от этой ошибки 2. может ли ошибка принести значительный ущерб Значительный — больше чем мы планируем потерять. По тому как процессы работают с отклонениям их можно расположить между двумя полюсами: 1. процессы, где отклонение приведет к значительной неудаче, катастрофе или аварии. Это обслуживание и управление самолетами, работа атомных электростанций, содержание опасных вирусов, управление машинами, массовое производство и тому подобные процессы. 2. процессы, где вариативность можно и нужно наращивать. Творчество, создание кинофильмов, поиск новых сплавов и/или материалов, разработка новых идей, поиск новых вирусов или молекул лекарства и так далее. Если мы хотим получить что-то новое — то надо начать делать неожиданные вещи. Понятно, что не надо хаотично дергать руль автомобиля, но попробовать новый варианты доехать до работы или с работы или попробовать новую кухню — хороший вариант. То есть, в ряде процессов нам надо наращивать вариативность или количество разнообразных ошибок. Можно запланировать систему, которая будет искать эти «полезные ошибки». Равно как Талеб предложил построить антихрупкую систему, которая за счет ошибок становится прочнее, точно также можно и настроить систему, которая будет искать эти новые возможности, и в том числе за счет ошибок — будет становится лучше. В обучении есть интересный парадокс: самое полезное для нас знание мы узнавали случайно. То есть, благодаря какой-то ошибке и какой-то вариабельности процесса. #ЧФ #ошибки

Когда ошибки полезны У меня не было никаких неудач. Я с успехом определил пять тысяч способов, которые никуда не годятся. В результате я на пять тысяч способов ближе к тому способу, который сработает. Для изобретения лампы накаливания Томасу Эдисону понадобилось поставить больше 11 тысяч опытов. Многие слышали такое выражение как «ошибайся часто». Эдисон вообще говорил, что у него не было ошибок — были успешные опыты, чтобы определить как не работает процесс. Если посмотреть на историю человечества, то ошибки принесли нам кучу пользы: пеницилин, стикеры 3М, липучки, слинки, микроволновка, каучук, медленная готовка, виагра и т.д. Америку, кстати, тоже по ошибке открыли. Плыли-то в Индию. Мы ведь можем настраивать процессы по-разному. Какие-то процессы нужно настраивать, чтобы снижать количество ошибок. А если ошибки нам могут принести пользу — то наоборот: нужно настраивать процессы так, чтобы ошибок было больше. Тогда возникает ключевой вопрос: а как определить какие ошибки полезные, а какие ошибки не очень? При каких условиях ошибаться хорошо? #ЧФ #ошибки

Вышла обновленная модель Opus 5.0, я сразу же затестила ее в клодике. Модель замечательная — умнее и быстрее предшественников. Но вот, блядь, незадача: она намеренно делает опечатки в своих же текстах. Даже если речь идет про создание лендингов на копоративный сайт, где опечатки точно не могут быть частью ред. политики. Типа где-нибудь в предложении специально не поставит запятую, пропустит букву, накосячит с падежом. Это не одна случайная ошибка на 50 страниц. У меня стабильно где-то одна опечаточка на абзац. Нейросеть, обученная на огромном количестве человеческих текстов, такая: «Кожаные мешки тупые и регулярно делают опечатки... значит, и мне надо». Я никогда в жизни вообще такого не видела. И че это такое, Дарио Амодеи? Чтобы в понедельник у меня на почте был отчет. А если нет, то я эксалирую сразу до Лукашенки.

Где возникают ошибки Можно предложить следующую модель получения результата: цель → намерение → действие → система → результат Все это находится в окружении, которое влияет на наши действия. 1. Намерение Насколько намерение помогает достичь цели, или насколько у меня правильный образ действия, того, что я хочу сделать. Дон Норман называл эту стадию понимание «концептуальной модели системы». В ряде случаев концептуальная модель простая: если нажать на педаль тормоза, то машина остановиться. Но в ряде случаев концептуальная модель может быть запутанной: чтобы открыть дверь — её надо толкнуть или потянуть на себя? Я уже не говорю про более сложные системы. Насколько система представляет собой ясную схему, что и как надо сделать, чтобы получить желаемый результат? 2. Действие Несовпадение намерения и действия — действительно ошибка человека. Я хотел повернуть налево, но повернул направо. Я хотел нажать на тормоз, а нажал на газ. Насколько система позволяет сделать неправильное действие. Кроме этого важную роль начинают играть другие факторы: усталость исполнителя, отвлекали ли исполнителя во время важных действий и т.д. 3. Система или черный ящик. Сама система может работать с ошибками. Люди могут неправильно понять, то что мы им говорим, информация передается с ошибками. Механизмы могут быть спроектированы с ошибками, софт ошибается. 4. Окружение Это та обстановка, в которой мы действуем. Либо это культура организации, это социоэкономические факторы и т.д. Окружение может влиять на ошибки, которые возникают в процессе. Есть ли давление, чтобы добиться хороших результатов. Насколько система требует не ошибаться или система требует достичь цели любой ценой. Это культура компании, тон сверху, психологическая безопасность и все подобные вещи. Сюда же относятся ошибки, которые можно называть «внешними событиями». Мы ехали по правилам, в нас врезалась машина. Но мы же все сделали правильно. ;) Как видно, отклонения или ошибки могут возникать на любом уровне в этой модели. Но на каждом уровне ошибки возникают по разными причинами и требуют разных методов для предотвращения. #ЧФ #ошибки

Что считать ошибкой Другой вопрос, который возникает, если мы займемся работой с ошибками — это что считать ошибкой. В школе нас приучили что для каждой задачи есть одно правильное решение. Любое другое решение — это ошибка. В жизни же совсем по-другому. Случаи, когда будет четкое разграничение ошибка / не ошибка — они достаточно редки. У нас будет больше ситуаций в серой зоне, где нельзя четко определить, что такое ошибка или нет. Во всех процессах есть различного рода отклонения. Профессор Деминг называл подобное состояние вариативностью. Вариативность — это в том числе разброс целевого параметра. Рост и вес людей колеблется в определенных пределах. Однако нежелательным состоянием является лишь определенные значения. Длина готового изделия также может колебаться в определенных пределах. Какое отклонение мы будем считать ошибкой? Что мы будем считать ошибкой? Но с отклонениями все просто. Уже определили какие отклонения при нормальной вариативности будут ошибкой. Но будет и другие случаи, когда мы не определяем ошибка это или нет. Банкомат не прочитал карту — это ошибка банкомата, специальная стратегия или испорченная карта? Это нормально или это ошибка? Почему это важно? Если мы признаем какой-то случай ошибкой — у нас появляется возможность исправить его, изменить процессы. Если же нет — то это событие у нас останется неисправленым. *** Давайте разберем такой случай. У пациента после операции стоит катетер в вене — он нужен для капельниц. Капельницы ставят утром и вечером. Ему поставили капельницу вечером в день операции и на следующий день утром. Вечером капельницу не поставили, так как его перевели на уколы. Катетер убрали после того, как пациент обратил на это внимание. По факту, катетер можно было бы убрать после утренней капельницы. Но катетер может стоять до 3х дней, так что никакого вреда пациенту не нанесли. Вопрос: как трактовать такое событие? С одной стороны — никакого вреда не случилось. С другой стороны — определенный дискомфорт, плюс непонятная коммуникация о том, как и когда надо убирать катетер. Если мы не представляем это как ошибку — то мы не работаем с этим событием, и мы не отлаживаем поток информации. #ЧФ #ошибки

Размер системы Размер неудачи связан с размером системы: чем больше система, с которой мы взаимодействуем, чем больше потенциальная неудача. В случае с кофе-машиной максимальная неудача которая может быть — что мы сломаем кофе-машину. Это болезненно, но не смертельно. Ошибка при управлении велосипедом приведет к содранным коленям. Это печально, но не смертельно. Это может быть даже обязательным этапом, чтобы научится ездить на велосипеде: нельзя хорошо научиться ездить не велосипеде без падений. Ошибка при управлении Боингом приведет к намного более печальному результату. Но Боинг — гораздо большая система, чем велосипед. С другой стороны, в больших системах человек не работает один: там есть другие люди, механизмы и программные продукты. В больших системах редко бывает так, что от одного неправильного действия сразу все ломается. Между ошибочным действием и аварией всегда будет несколько шагов или барьеров. То есть, чем больше система, тем больше у нас возможностей недопустить или исправить. И тут уже встает вопрос организации системы так, что предотвращать или вовремя исправлять ошибки. #ЧФ #ошибки