Цена ошибки: почему авиация и медицина учат нас работать с рисками

Цена ошибки У каждой ошибки есть цена: что будет плохого, какой ущерб будет. Иногда ошибки фактически ничего не стоят: напечатать не ту букву, выбрать не тот этаж в лифте. Иногда ошибки стоят очень много — как в случае в Чернобылем. Цена ошибки влияет на наше отношение к ошибками и работу с ними. Мы будем по-разному идти по доске, если она находится на высоте 10 см и на высоте 10 метро. Доска одна и та же, однако подход совершенно другой. С ошибками все будет также. Цена ошибки очень сильно влияет на то, как работают с этой ошибкой. Чем больше размер ошибки, тем сложнее ее скрыть, тем больше внимание общества и окружающих к ошибке. Соответственно, тем тщательнее пытаются разобраться и предотвратить ошибку. Чем меньше ошибка, тем больше возможностей ее скрыть, замести «под ковер». Совсем маленькие ошибки же вообще никому не интересны. С учетом этого неудивительно, что самые передовые индустрии в области работы с ошибками — это индустрии с самыми большими ошибками. Авиация, атомная энергетика и медицина. Это не значит, что другие направления не работают с ошибками, просто именно эти области наиболее точно разбираются с ошибками. Авиация на первом месте, так как их ошибки никак не скрыть. Они видны, они влияют на общество, и общий запрос в том, чтобы таких ошибок было как можно меньше. Поэтому авиация наиболее плотно работает с ошибками и теперь перешла к понимаю, что объяснение аварий ошибками человека не может предотвратить появление новых аварий, что на ошибки надо смотреть системно. Рядом с авиацией можно поставить атомную энергетику: цена ошибки даже больше чем у авиации. Однако, авиация опережает атомную энергетику и по количеству объектов, и по количеству происшествий с этими объектами. Если количество пассажирских самолетов (я не говорю про легкие и военные самолеты) оценивается в 35-40 тысяч, то количество атомных станций насчитывается в районе 200. По разнообразию условий, в которых выполняются полеты, авиация сильно опережает атомную энергетику. Ну и кроме этого, по количеству описаний и руководств, которые в том числе можно применить к обычным системам авиация также сильно опережает атомную энергетику. На третьем месте идет медицина. Цена ошибки в медицине меньше чем в авиации, хотя их может быть достаточно много. Но в медицине сложно определить была ошибка или нет. И плюс в медицине нет единого управляющего органа, как Международная организация гражданской авиации. В обычном бизнесе средняя ошибка незаметна: чуть ошиблись с документом, не так учли информацию и так далее и тому подобное. Достаточно редко ошибки приводят к краху компаний, особенно к мгновенному. А так как ошибки всегда можно отнести к ответственности исполнителей, то текущие концепции остановились на том, что можно создать безошибочные системы, только для этого нужны идеальные люди. Чтобы понять, как работать с ошибками, нам нужно будет изучать как работают с ошибками в других направлениях. Может показаться, что крушение самолета ничем не отличается от банкротства компании, но это не так. Там разные ошибки, разная скорость развития ошибок, разные последствия. Но сам подход работы с ошибками — точно такой же. #ЧФ #ошибки