Культура обвинения как препятствие для анализа ошибок

Козел отпущения Одним из больших препятствий для выявления ошибок является культура обвинения, или культура козла отпущения. Предположение, что все люди изначально виновны. Эта культура особенно проявились в эпоху СССР и выражалась яркими лозунгами: • У каждой аварии есть имя, фамилия и должность — Приписывается Кагановичу, наркому путей сообщения; • То, что вы не сидите — это не ваша заслуга, это наша недоработка. Ф. Э. Дзержинский. Отчасти, это продолжение мысли, высказанной в книге Иова. Иов — был праведным и набожным человеком. Дьявол же поспорил с богом, что как только будут несчастия и беды, Иов отречется от бога. Так что дьявол начал насылать различные беды: погибло стадо, дети, на него наслали болезни. И когда друзья Иова начинают обсуждать с ним его бедствия, то высказывается мысль, что если бог наказывает, то есть за что. Обвинить другого — это логично и естествено. Если произошло несчастья, то кто-то должен быть виноват. Дэвид Гилберт в книге «Спотыкаясь о счастье» говорит, что люди будут испытывать большее горе, если в несчастии никто не виноват, что это игра слепого случая. Почему так — объяснения пока нет. Но похоже нам, человечеству, действительно нужен козел отпущения, чтобы чувствовать себя лучше. Кроме того, расследование нацеленное на поиск виновного всегда будет проще, чем расследование, нацеленное на поиск действительных причин аварии. Мы всегда сможет найти последнего, кто дотронулся до чего-либо. Всегда будет тот, кто специально или случайно задел первую костяшку домино, после чего все и случилось. Найти причины, почему костяшки домино выстроились так — гораздо сложнее. Эта культура ярко проявилась в деле о кораблекрушении парохода «Адмирал Нахимов» в 1986 году. Мнение всех сводилось что капитан парохода «Адмирал Нахимов» Марков, не виноват в столкновении с сухогрузом, и не может нести одинаковую ответственность с капитаном сухогруза. Однако оба капитана получили максимальный срок 15 лет. Никакие жалобы и ходатайства от адвокатов, пароходств — не изменили позицию Верховного суда. Эта культура есть в каждом из нас. Это проще всего повесить ярлык на человека и обвинить его. И это же и наиболее безопасный путь для руководства компании — потому что иначе можно выйти на самих себя. Пока в компании есть такая культура — собирать и анализировать ошибки будет очень сложно. Любые формализованные процедуры не будут выдавать какую-либо полезную информацию, либо вся информация об ошибках будет сводится к выхолощенным примерам, которые ну будут давать достоверную информацию. #ЧФ #ошибки