Что считать ошибкой Другой вопрос, который возникает, если мы займемся работой с ошибками — это что считать ошибкой. В школе нас приучили что для каждой задачи есть одно правильное решение. Любое другое решение — это ошибка. В жизни же совсем по-другому. Случаи, когда будет четкое разграничение ошибка / не ошибка — они достаточно редки. У нас будет больше ситуаций в серой зоне, где нельзя четко определить, что такое ошибка или нет. Во всех процессах есть различного рода отклонения. Профессор Деминг называл подобное состояние вариативностью. Вариативность — это в том числе разброс целевого параметра. Рост и вес людей колеблется в определенных пределах. Однако нежелательным состоянием является лишь определенные значения. Длина готового изделия также может колебаться в определенных пределах. Какое отклонение мы будем считать ошибкой? Что мы будем считать ошибкой? Но с отклонениями все просто. Уже определили какие отклонения при нормальной вариативности будут ошибкой. Но будет и другие случаи, когда мы не определяем ошибка это или нет. Банкомат не прочитал карту — это ошибка банкомата, специальная стратегия или испорченная карта? Это нормально или это ошибка? Почему это важно? Если мы признаем какой-то случай ошибкой — у нас появляется возможность исправить его, изменить процессы. Если же нет — то это событие у нас останется неисправленым. *** Давайте разберем такой случай. У пациента после операции стоит катетер в вене — он нужен для капельниц. Капельницы ставят утром и вечером. Ему поставили капельницу вечером в день операции и на следующий день утром. Вечером капельницу не поставили, так как его перевели на уколы. Катетер убрали после того, как пациент обратил на это внимание. По факту, катетер можно было бы убрать после утренней капельницы. Но катетер может стоять до 3х дней, так что никакого вреда пациенту не нанесли. Вопрос: как трактовать такое событие? С одной стороны — никакого вреда не случилось. С другой стороны — определенный дискомфорт, плюс непонятная коммуникация о том, как и когда надо убирать катетер. Если мы не представляем это как ошибку — то мы не работаем с этим событием, и мы не отлаживаем поток информации. #ЧФ #ошибки