Модель возникновения ошибок в системах

Где возникают ошибки Можно предложить следующую модель получения результата: цель → намерение → действие → система → результат Все это находится в окружении, которое влияет на наши действия. 1. Намерение Насколько намерение помогает достичь цели, или насколько у меня правильный образ действия, того, что я хочу сделать. Дон Норман называл эту стадию понимание «концептуальной модели системы». В ряде случаев концептуальная модель простая: если нажать на педаль тормоза, то машина остановиться. Но в ряде случаев концептуальная модель может быть запутанной: чтобы открыть дверь — её надо толкнуть или потянуть на себя? Я уже не говорю про более сложные системы. Насколько система представляет собой ясную схему, что и как надо сделать, чтобы получить желаемый результат? 2. Действие Несовпадение намерения и действия — действительно ошибка человека. Я хотел повернуть налево, но повернул направо. Я хотел нажать на тормоз, а нажал на газ. Насколько система позволяет сделать неправильное действие. Кроме этого важную роль начинают играть другие факторы: усталость исполнителя, отвлекали ли исполнителя во время важных действий и т.д. 3. Система или черный ящик. Сама система может работать с ошибками. Люди могут неправильно понять, то что мы им говорим, информация передается с ошибками. Механизмы могут быть спроектированы с ошибками, софт ошибается. 4. Окружение Это та обстановка, в которой мы действуем. Либо это культура организации, это социоэкономические факторы и т.д. Окружение может влиять на ошибки, которые возникают в процессе. Есть ли давление, чтобы добиться хороших результатов. Насколько система требует не ошибаться или система требует достичь цели любой ценой. Это культура компании, тон сверху, психологическая безопасность и все подобные вещи. Сюда же относятся ошибки, которые можно называть «внешними событиями». Мы ехали по правилам, в нас врезалась машина. Но мы же все сделали правильно. ;) Как видно, отклонения или ошибки могут возникать на любом уровне в этой модели. Но на каждом уровне ошибки возникают по разными причинами и требуют разных методов для предотвращения. #ЧФ #ошибки