Накопление ошибок Ошибки — они как тараканы: при свете — разбегаются.  Одна ошибка редко приводит к коллапсу всей системы. С маленькими ошибками справляется большинство систем. Хотя бывают случаи когда маленькая ошибка приводит к значительным последствиям. Например, один неверный поворот руля и мировая торговля замерла на 6 дней, когда контейнеровоз Эвер Гивен блокировал Суэцкий канал. (Хотя и там не все так просто: наложился сильный ветер, плюс в прессе упоминали технические неполадки).  В большинстве случаев ошибки и неполадки должны накопиться до определенного предела, чтобы произошла авария. Это видно из расследований, что авариям предшествует множество ошибок и маленьких неполадок, ошибок в коммуникации и т.д.  Если сразу обнаруживать и корректировать ошибки, то вероятность серьезных происшествий снизится.  В каких-то случаях это понятно интуитивно. Новые сотрудники будут ошибаться, и это естественно. Смысл обучения и подготовки сотрудников как раз в том, чтобы исправлять и корректировать эти ошибки. Если закрепиться неправильный способ выполнения, то откорректировать его будет гораздо сложнее.  В сложных системах, где влияет множество факторов и ситуация постоянно меняется — там могут ошибаться даже опытные сотрудники, поэтому необходимо быстро и четко понимать, что случилось не так.  Это как медсестры обнаружили, что ввели слишком большую дозу лекарства пациенту. Благодаря тому, что это быстро заметили, то негативных последствий удалось избежать.   Система обнаружения и исправления ошибок — это своего рода иммунная система. Как только мы поняли что за ошибка и научились с ней работать — ошибки подобного рода нам не страшны. Это как ослабленный вирус: обработали, научились справляться.  Если же мы замели ошибку «под ковер», то мы ничему не научились, мы не поняли как справляться с подобной ошибкой.  Чтобы обнаружить и исправить ошибки, нам нужно выполнять 2 параметра:  1) обнаруживать ошибки максимально быстро;  2) обнаруживать ошибки максимально полно.    #чф #ошибки

Размер системы Размер неудачи связан с размером системы: чем больше система, с которой мы взаимодействуем, чем больше потенциальная неудача. В случае с кофе-машиной максимальная неудача которая может быть — что мы сломаем кофе-машину. Это болезненно, но не смертельно. Ошибка при управлении велосипедом приведет к содранным коленям. Это печально, но не смертельно. Это может быть даже обязательным этапом, чтобы научится ездить на велосипеде: нельзя хорошо научиться ездить не велосипеде без падений. Ошибка при управлении Боингом приведет к намного более печальному результату. Но Боинг — гораздо большая система, чем велосипед. С другой стороны, в больших системах человек не работает один: там есть другие люди, механизмы и программные продукты. В больших системах редко бывает так, что от одного неправильного действия сразу все ломается. Между ошибочным действием и аварией всегда будет несколько шагов или барьеров. То есть, чем больше система, тем больше у нас возможностей недопустить или исправить. И тут уже встает вопрос организации системы так, что предотвращать или вовремя исправлять ошибки. #ЧФ #ошибки

Iron Core. Часть четвёртая. Путь от GDS до выхода на посадку 5:30 утра, аэропорт Нагпура. Пассажир кладёт паспорт на стойку Air India, сотрудница что-то вводит, бросает взгляд на экран и клеит бирку на багаж. Всё привычно, кроме одной детали. Система, которая ещё в декабре создала бронь и выпустила электронный билет, к этому моменту уже выбыла из игры. За стойкой смотрят не на неё, а на отдельное приложение с собственным слоем данных. Где-то за сутки до вылета управление тихо переходит от коммерческой системы к операционной, и прежняя главная база превращается в справочник только для чтения. Тот же принцип объясняет, почему один из рейсов сдвинулся на 75 минут, а уведомление так и не пришло.

Ошибки Мы разобрались с моделями катастроф. Следующий большой раздел: что такое ошибки. Ключевое свойство ошибок — они будут всегда. Мы не сможем избавиться от ошибок — это не реально. Но как тогда построить безошибочную систему, если ошибки будут всегда? И вот тут нужно таки разобраться что такое ошибка и какие они бывают. Википедия определяет ошибку как непреднамеренное, случайное отклонение от правильных действий, поступков, мыслей, разница между ожидаемой или измеренной и реальной величиной. Другое определение: ошибку это отклонение фактического состояния от целевого состояния. Вот это определение мы и разберем на следующей неделе. #ошибки #ЧФ

Я люблю говорить, что небольшие шаги ведут к грандиозным изменениям. Неохотно, но люди соглашаются. В конце концов, это концепция линейного роста, который просто вообразить. Мол, если сыпать песок тонкой струйкой, то постепенно вырастет большая гора. Если откладывать денежки каждый месяц, накопим на первоначальный взнос по ипотеке. Правда, чтобы не будоражить людей, я кое-что умалчиваю. Если забыть о песке и денежках, то часты ситуации, когда изменение в одном простом признаке ведет к цепочке масштабных перемен и все рушится в один момент. Внезапно меняется власть в условной Венесуэле. Вода, которая долгое время становилась все холоднее и холоднее, а потом раз - и превратилась в лед. Секунду назад можно было плавать, а сейчас ломается борт корабля. Развитие сложных систем напоминает не медленный рост кучи песка, а внезапный фазовый переход. Согласно гипотезе великого скачка и наша собственная психика претерпела аналогичные изменения, когда за ничтожный с точки зрения эволюции срок у предков человека вдруг появилась речь, музыка и культура. Финансовые пузыри, кризисы, да и наши личные стремительные взлеты часто не выводятся из монотонных действий перед ними. Генезис значительной части отечественных миллиардеров сводится к одному признаку – с кем они были знакомы или какую должность занимали в нужный момент времени. Поэтому в бизнесе попытка «обсудить и подготовить» изменения часто становится их могильщиком. Лучшая стратегия внедрения — принудительная практика. Эффективнее всего "ввязаться в бой, а там посмотрим". Повышается шансы на поиск детонатора, который запустит цепную реакцию. | MAX | подкаст |Treads| X | | Личная жизнь и мысли - Молчанов.Life |

Пятничная субордистори Когда нам было лет по 15, у нашего друга был гараж и он был усат мы затеяли на всё лето игру в армию. Мы приходили в открытый гараж вечером, допоздна курили и играли в карты. Правила были такими: Играем впятером в обычного дурака. Кто первый вышел, тому +1 звание, кто остался в дураках, тому -1 звание. Старшие по званию могут назначать физические упражнения (мы приседали, подтягивались и отжимались) всем, кто ниже их. Все начинают рядовыми. И как только появлялся первый ефрейтор, начиналась настоящая дедовщина. Сочная, мощная, вкусная и хищная. Через 30 минут игра уже выглядела так: Сержант (вальяжно затягиваясь): - Рядовые, отожмитесь-ка десяточку, что сидите, почём зря. Лейтенант (нарочито небрежно): - Сержант, а ты и тоже размялся бы, показал молодым пример. Полковник (зевая): - Ребят... Кипит ненависть к старшим, желание прорваться чуть выше и всё им вернуть в пятикратном размере, жажда мести и страх опуститься ниже тех, кого так легко отправлял страдать; позже – великодушие для безнадёжно отставших от тебя, защита самых слабых своим высоким положением, восстановление справедливости и ещё тысяча тонких психологических зависимостей и особенностей этой вертикально подчинённой среды. Нас, очень адекватных, 15-летних ребят, закадычных друзей, не нужно было учить этому, всё складывалось само собой, легко и с большой готовностью мы издевались друг над другом, заискивали перед старшими, проявляли мужество и безрассудство, обзывая старших самыми паршивыми словами (в один из вечеров я с Мишей получил в сумме 1000 приседаний каждому за наш длинный язык, после этой партии мы дня три не умели спускаться по ступенькам, а в сентябре физкультурник вышел в декретный отпуск, увидев наши мощные и устрашающие мышцы). Ладно, кого я обманываю, физ-ру мы, конечно, прогуливали. Эмерджентность в теории систем — это наличие у системы свойств, не присущих её компонентам по отдельности; несводимость свойств системы к сумме свойств её компонентов. Каждый раз удивляюсь, как из приличных, добрых и хороших людей можно организовать такую глупую, жестокую и примитивную систему. Частенько вспоминаю это лето, когда вижу разные коллективы, особенно, если судьба приводит меня к людям в фуражках и с погонами – к таким же, как мы тогда, только с пузиками, лысинами, семьями и взрослыми проблемами, в остальном - не отличить. Эргономика жилья