«Полезные» аварии Аварии — это последний индикатор, что что-то работает не так. Сломанная машина — это индикатор, что ее неправильно обслуживали или использовали вне допустимых нагрузок и т.д. Рухнувший самолет — что-то не так с пилотированием или обслуживанием самолета или с еще множеством разных факторов. В этом плане — аварии нам так же дают много полезной информации о том, что произошло и что не так с системой. Аварии приводят к значительному ущербу, в авариях гибнут люди, иногда много людей. Это приводит к эмоциональной реакции и желанию найти виноватого, что может затруднять анализ причин аварии. Если после аварии мы смогли понять причины и устранить их системно — то такую аварию можно считать «полезной». 29 августа 1907 года обрушился Квебекский мост через реку святого Лаврентия. Погибло 75 человек. Причиной стало несколько инженерных просчетов. Кроме этого, конструкторы игнорировали предупреждения рабочих о деформации металлических конструкций. После этой аварии, в 1922 году, в университетах Канады ввели традицию «железное кольцо». Инженерам выпускникам вручают железное кольцо из необработанного металла. Городская легенда гласит, что первые кольца ковали из железа из Квекского моста. Кольцо надевается на мизинец — так, чтобы оно терлось о чертежи при работе. Оно должно служить напоминанием инженерам об их ответственности. Если авария имеет такой эффект, что вводит новые традиции, новые подходы к работе — то да, такую аварию можно назвать «полезной». Если же после аварии все что было сделано — обвинено несколько людей, то такая аварии ничего не меняет в процессах и системах. Такая авария, наверное, самая ужасная авария — так как она ничему нас не научила.

Этапы развития безопасности В авиации есть руководство по обеспечению безопасности полетов, которое издается Международной организацией гражданской авиации. Очень интересная книга, в каком-то плане лучший учебник по управлению рисками. Жаль, что я нашел его относительно недавно. В Руководстве выделяют 4 этапа в обеспечении безопасности полетов, эволюция того, как пытались сделать перелеты максимально безопасными. 1 этап: Технический С начала 1900-х по конец 1960-х годов основной фокус был на технической безопасности. Что логично — техника только развивалась, развивалось наше понимание того, почему происходят инциденты и аварии. Основной целью этого этапа было совершенствование технических систем. К 50-м годам количество инцидентов снизилось из-за совершенствования систем, а деятельность по обеспечению безопасности полетов распространилась на нормотворчество и надзор. 2 этап: Человеческий фактор К началу 1970-х годов техника стала достаточно надежной, правила полетов устоялись, и в целом количество авиационных происшествий значительно снизилось. Основной причиной инцидентов стали называть ошибки людей. Что логично, техника стала достаточно надежной. Но при расследовании аварии не изучали эксплуатационный и организационной контекст. Только в начале 1990-х годов было признано, что люди работают в сложных условиях, которые влияют и определяют поведение человека. 3 этап: Организационный С середине 1990-х годов безопасность стала рассматриваться системно и захватывала как организационные, так и человеческие и технические факторы. Было введено понятие "происшествие организационного характера". Этот подход учитывал воздействие, например, организационной культуры и политики на безопасности полетов. 4 этап: Общесистемный Начинает развиваться с началом XXI века. Этот подход еще больше расширяет контекст обеспечения безопасности. Он следует из того, что авиация рассматривается как большая сложная система и необходимо учитывать еще более широкий контекст. Существует множество примеров происшествий и инцидентов, из которых следует, что взаимодействие между организациями внесли свой вклад в отрицательный исход событий. То есть, обеспечение безопасности уже выходит за рамки одной компании, и должно охватывать всю систему. На мой взгляд, большинство компаний сейчас остались на втором этапе. Техника работает достаточно надежно, но организационный контекст и культура не учитываются - так что основная причина инцидентов это человек. В западных компаниях пытаются работать на уровне культуры, но на мой взгляд, до полного учета организационного контекста достаточно далеко. Хотя, может быть и есть крутые компании — но про них мало известно.