Помните у Хауса "Все люди лгут"? Я обычно не верю клиенту просто на слово в том, что он считает причиной своей проблемы. Не потому что он врёт. Простоион часто всего не видит и может чего-то не знать. Или не замечать и недооценивать связи между вроде бы несвязанными для него событиями. Клиент хочет больше продаж и видит причину в рекламе. А проблема на самом деле в том, что он пытается продавать продукт самым дешёвым и "одноразовым" покупателям. Хотя вот рядом готовые покупать повторно и на бОльшие чеки. Клиент хочет победить прокрастинацию и чтоб его допинали до цели. И его мир переворачивается на вопросе "Сколько часов, не проведенных с сыном, вы готовы на эту цель затратить?" У нас был заказчик - стоматология. У них клиент, известный артист, очень боялся лечения. Скрыл проблемы с сердцем - или даже не знал о них - и лег под седацию. Откачать не успели. Иногда задачу, которую тебе принесли, нельзя качественно решить, если смотреть только на заявленный участок. Я не беру в работу нутрициологов, диетологов, массажистов без мед.образования и хорошего понимания общей медицины. Потому что клиент может не знать о почках, щитовидке, сердце. Или скрыть. А нам всем потом с этим жить. Когда ко мне приходит клиент с задачей, к примеру, аудита лендинга - я вижу, что у него у самой воронки логика не подходит холодной аудитории. И не буду вытягивать у него деньги за косметические правки лендинга, когда надо менять сам маршрут клиента. Клиент не является специалистом в моей сфере деятельности. И может не понимать всех последствий его недооценки ситуации. Поэтому я смотрю на сопутствующие факторы задачи. На всю задачу в окружающих ее факторах, которые мешают ей выполниться. Этот подход привел меня из продаж в рекламу, затем в маркетинг, управление бизнесами. Затем в комплексный менторинг предпринимателей, включая психологические факторы, мешающие им реализовать желаемое в бизнесе. Затем в бизнес как часть их жизненной системы - и зеркало, в котором выражается всё то же, что есть в их остальной жизненной системе. В системах изменяешь один элемент - меняется вся система. Меняешь бизнес - меняется жизнь. Если жизнь крепко держится за старую систему - она не даст изменить бизнес. Будет постоянно стремиться возвращаться к прежней конфигурации. Поэтому когда бизнес упёрся в тупик и воспроизводит одни и те же проблемы по кругу - логично смотреть на него как часть всей системы жизни человека.

Цена ошибки У каждой ошибки есть цена: что будет плохого, какой ущерб будет. Иногда ошибки фактически ничего не стоят: напечатать не ту букву, выбрать не тот этаж в лифте. Иногда ошибки стоят очень много — как в случае в Чернобылем. Цена ошибки влияет на наше отношение к ошибками и работу с ними. Мы будем по-разному идти по доске, если она находится на высоте 10 см и на высоте 10 метро. Доска одна и та же, однако подход совершенно другой. С ошибками все будет также. Цена ошибки очень сильно влияет на то, как работают с этой ошибкой. Чем больше размер ошибки, тем сложнее ее скрыть, тем больше внимание общества и окружающих к ошибке. Соответственно, тем тщательнее пытаются разобраться и предотвратить ошибку. Чем меньше ошибка, тем больше возможностей ее скрыть, замести «под ковер». Совсем маленькие ошибки же вообще никому не интересны. С учетом этого неудивительно, что самые передовые индустрии в области работы с ошибками — это индустрии с самыми большими ошибками. Авиация, атомная энергетика и медицина. Это не значит, что другие направления не работают с ошибками, просто именно эти области наиболее точно разбираются с ошибками. Авиация на первом месте, так как их ошибки никак не скрыть. Они видны, они влияют на общество, и общий запрос в том, чтобы таких ошибок было как можно меньше. Поэтому авиация наиболее плотно работает с ошибками и теперь перешла к понимаю, что объяснение аварий ошибками человека не может предотвратить появление новых аварий, что на ошибки надо смотреть системно. Рядом с авиацией можно поставить атомную энергетику: цена ошибки даже больше чем у авиации. Однако, авиация опережает атомную энергетику и по количеству объектов, и по количеству происшествий с этими объектами. Если количество пассажирских самолетов (я не говорю про легкие и военные самолеты) оценивается в 35-40 тысяч, то количество атомных станций насчитывается в районе 200. По разнообразию условий, в которых выполняются полеты, авиация сильно опережает атомную энергетику. Ну и кроме этого, по количеству описаний и руководств, которые в том числе можно применить к обычным системам авиация также сильно опережает атомную энергетику. На третьем месте идет медицина. Цена ошибки в медицине меньше чем в авиации, хотя их может быть достаточно много. Но в медицине сложно определить была ошибка или нет. И плюс в медицине нет единого управляющего органа, как Международная организация гражданской авиации. В обычном бизнесе средняя ошибка незаметна: чуть ошиблись с документом, не так учли информацию и так далее и тому подобное. Достаточно редко ошибки приводят к краху компаний, особенно к мгновенному. А так как ошибки всегда можно отнести к ответственности исполнителей, то текущие концепции остановились на том, что можно создать безошибочные системы, только для этого нужны идеальные люди. Чтобы понять, как работать с ошибками, нам нужно будет изучать как работают с ошибками в других направлениях. Может показаться, что крушение самолета ничем не отличается от банкротства компании, но это не так. Там разные ошибки, разная скорость развития ошибок, разные последствия. Но сам подход работы с ошибками — точно такой же. #ЧФ #ошибки

«Полезные» аварии Аварии — это последний индикатор, что что-то работает не так. Сломанная машина — это индикатор, что ее неправильно обслуживали или использовали вне допустимых нагрузок и т.д. Рухнувший самолет — что-то не так с пилотированием или обслуживанием самолета или с еще множеством разных факторов. В этом плане — аварии нам так же дают много полезной информации о том, что произошло и что не так с системой. Аварии приводят к значительному ущербу, в авариях гибнут люди, иногда много людей. Это приводит к эмоциональной реакции и желанию найти виноватого, что может затруднять анализ причин аварии. Если после аварии мы смогли понять причины и устранить их системно — то такую аварию можно считать «полезной». 29 августа 1907 года обрушился Квебекский мост через реку святого Лаврентия. Погибло 75 человек. Причиной стало несколько инженерных просчетов. Кроме этого, конструкторы игнорировали предупреждения рабочих о деформации металлических конструкций. После этой аварии, в 1922 году, в университетах Канады ввели традицию «железное кольцо». Инженерам выпускникам вручают железное кольцо из необработанного металла. Городская легенда гласит, что первые кольца ковали из железа из Квекского моста. Кольцо надевается на мизинец — так, чтобы оно терлось о чертежи при работе. Оно должно служить напоминанием инженерам об их ответственности. Если авария имеет такой эффект, что вводит новые традиции, новые подходы к работе — то да, такую аварию можно назвать «полезной». Если же после аварии все что было сделано — обвинено несколько людей, то такая аварии ничего не меняет в процессах и системах. Такая авария, наверное, самая ужасная авария — так как она ничему нас не научила.

Этапы развития безопасности В авиации есть руководство по обеспечению безопасности полетов, которое издается Международной организацией гражданской авиации. Очень интересная книга, в каком-то плане лучший учебник по управлению рисками. Жаль, что я нашел его относительно недавно. В Руководстве выделяют 4 этапа в обеспечении безопасности полетов, эволюция того, как пытались сделать перелеты максимально безопасными. 1 этап: Технический С начала 1900-х по конец 1960-х годов основной фокус был на технической безопасности. Что логично — техника только развивалась, развивалось наше понимание того, почему происходят инциденты и аварии. Основной целью этого этапа было совершенствование технических систем. К 50-м годам количество инцидентов снизилось из-за совершенствования систем, а деятельность по обеспечению безопасности полетов распространилась на нормотворчество и надзор. 2 этап: Человеческий фактор К началу 1970-х годов техника стала достаточно надежной, правила полетов устоялись, и в целом количество авиационных происшествий значительно снизилось. Основной причиной инцидентов стали называть ошибки людей. Что логично, техника стала достаточно надежной. Но при расследовании аварии не изучали эксплуатационный и организационной контекст. Только в начале 1990-х годов было признано, что люди работают в сложных условиях, которые влияют и определяют поведение человека. 3 этап: Организационный С середине 1990-х годов безопасность стала рассматриваться системно и захватывала как организационные, так и человеческие и технические факторы. Было введено понятие "происшествие организационного характера". Этот подход учитывал воздействие, например, организационной культуры и политики на безопасности полетов. 4 этап: Общесистемный Начинает развиваться с началом XXI века. Этот подход еще больше расширяет контекст обеспечения безопасности. Он следует из того, что авиация рассматривается как большая сложная система и необходимо учитывать еще более широкий контекст. Существует множество примеров происшествий и инцидентов, из которых следует, что взаимодействие между организациями внесли свой вклад в отрицательный исход событий. То есть, обеспечение безопасности уже выходит за рамки одной компании, и должно охватывать всю систему. На мой взгляд, большинство компаний сейчас остались на втором этапе. Техника работает достаточно надежно, но организационный контекст и культура не учитываются - так что основная причина инцидентов это человек. В западных компаниях пытаются работать на уровне культуры, но на мой взгляд, до полного учета организационного контекста достаточно далеко. Хотя, может быть и есть крутые компании — но про них мало известно.