«Полезные» аварии: системный подход к ошибкам

«Полезные» аварии Аварии — это последний индикатор, что что-то работает не так. Сломанная машина — это индикатор, что ее неправильно обслуживали или использовали вне допустимых нагрузок и т.д. Рухнувший самолет — что-то не так с пилотированием или обслуживанием самолета или с еще множеством разных факторов. В этом плане — аварии нам так же дают много полезной информации о том, что произошло и что не так с системой. Аварии приводят к значительному ущербу, в авариях гибнут люди, иногда много людей. Это приводит к эмоциональной реакции и желанию найти виноватого, что может затруднять анализ причин аварии. Если после аварии мы смогли понять причины и устранить их системно — то такую аварию можно считать «полезной». 29 августа 1907 года обрушился Квебекский мост через реку святого Лаврентия. Погибло 75 человек. Причиной стало несколько инженерных просчетов. Кроме этого, конструкторы игнорировали предупреждения рабочих о деформации металлических конструкций. После этой аварии, в 1922 году, в университетах Канады ввели традицию «железное кольцо». Инженерам выпускникам вручают железное кольцо из необработанного металла. Городская легенда гласит, что первые кольца ковали из железа из Квекского моста. Кольцо надевается на мизинец — так, чтобы оно терлось о чертежи при работе. Оно должно служить напоминанием инженерам об их ответственности. Если авария имеет такой эффект, что вводит новые традиции, новые подходы к работе — то да, такую аварию можно назвать «полезной». Если же после аварии все что было сделано — обвинено несколько людей, то такая аварии ничего не меняет в процессах и системах. Такая авария, наверное, самая ужасная авария — так как она ничему нас не научила.