Обнаружение ошибок - завершение Блок про обнаружение ошибок и психологическую безопасность закончился. Тема была большая и про нее можно говорить еще больше. Психологическая безопасность в компании позволяет вовремя выявлять и обнаруживать ошибки. Тогда мы сможет предотвратить развитие ошибок, пока они не превратились в большую аварию. Можно скрывать ошибки и заметать их под ковер. Внешне тогда все выглядит пристойно и хорошо. Но когда ошибки скрываются, у нас нет шанса откорректировать ошибку и исправить ее. Значит, эта ошибка может повториться в будущем и даже в большем масштабе. Таким образом мы создаем почву для дальнейших аварий. В какой-то момент произойдет авария. Другое дело, что аварии могут быть списаны на внешние факторы, что выходит за зону влияния организации. Можно вспомнить как в январе 2026 года ветер обрушил несколько опор ЛЭП под Мурманском и несколько городов остались без света на 3-4 дня. Это были большие опоры магистральной линии, которые, по идее, должны были бы выдерживать подобную нагрузку. Однако, если эти опоры стояли без замены уже несколько десятков лет, то их обрушение — это закономерная ситуация. Обнаружение и исправление ошибок — это своеобразная иммунная система компании от аварий. Если мы понимаем как работать с маленькими ошибками, то мы либо не допускаем этих ошибок, либо очень быстро их исправляем. То, насколько быстро мы обнаруживаем и исправляем ошибки влияет на устойчивость компании. #ЧФ #ошибки

Этапы развития безопасности В авиации есть руководство по обеспечению безопасности полетов, которое издается Международной организацией гражданской авиации. Очень интересная книга, в каком-то плане лучший учебник по управлению рисками. Жаль, что я нашел его относительно недавно. В Руководстве выделяют 4 этапа в обеспечении безопасности полетов, эволюция того, как пытались сделать перелеты максимально безопасными. 1 этап: Технический С начала 1900-х по конец 1960-х годов основной фокус был на технической безопасности. Что логично — техника только развивалась, развивалось наше понимание того, почему происходят инциденты и аварии. Основной целью этого этапа было совершенствование технических систем. К 50-м годам количество инцидентов снизилось из-за совершенствования систем, а деятельность по обеспечению безопасности полетов распространилась на нормотворчество и надзор. 2 этап: Человеческий фактор К началу 1970-х годов техника стала достаточно надежной, правила полетов устоялись, и в целом количество авиационных происшествий значительно снизилось. Основной причиной инцидентов стали называть ошибки людей. Что логично, техника стала достаточно надежной. Но при расследовании аварии не изучали эксплуатационный и организационной контекст. Только в начале 1990-х годов было признано, что люди работают в сложных условиях, которые влияют и определяют поведение человека. 3 этап: Организационный С середине 1990-х годов безопасность стала рассматриваться системно и захватывала как организационные, так и человеческие и технические факторы. Было введено понятие "происшествие организационного характера". Этот подход учитывал воздействие, например, организационной культуры и политики на безопасности полетов. 4 этап: Общесистемный Начинает развиваться с началом XXI века. Этот подход еще больше расширяет контекст обеспечения безопасности. Он следует из того, что авиация рассматривается как большая сложная система и необходимо учитывать еще более широкий контекст. Существует множество примеров происшествий и инцидентов, из которых следует, что взаимодействие между организациями внесли свой вклад в отрицательный исход событий. То есть, обеспечение безопасности уже выходит за рамки одной компании, и должно охватывать всю систему. На мой взгляд, большинство компаний сейчас остались на втором этапе. Техника работает достаточно надежно, но организационный контекст и культура не учитываются - так что основная причина инцидентов это человек. В западных компаниях пытаются работать на уровне культуры, но на мой взгляд, до полного учета организационного контекста достаточно далеко. Хотя, может быть и есть крутые компании — но про них мало известно.