Басня о поиске причин В офисе одной компании сотрудники постоянно жаловались на шум из соседнего цеха. Руководство потратило миллионы на звукоизоляцию стен, но жалобы продолжались. Приглашенный системный аналитик выяснил, что сотрудники жаловались на шум не потому, что он мешал работать, а потому, что они чувствовали себя изолированными от новостей компании и думали, что за стеной происходит что-то важное, о чем им не говорят. Проблему решили не инженерией, а улучшением внутренних коммуникаций. Пример в IT В одном из ваших продуктов падает метрика Retention (удержание пользователей). «Здравый смысл» диктует: нужно переделать UI или добавить новые фичи. Но системный анализ может показать, что проблема лежит вне продукта — например, перформанс-маркетинг закупает нецелевой, «мусорный» трафик, который физически не может конвертироваться в постоянных читателей. Вывод Никогда не лечите симптом там, где он проявился. Истинная причина сбоя в сложных системах почти всегда лежит в другом узле или на другом уровне. #продуктовыйпуть

Сдвиг Все системы существуют во времени, и системы никогда не являются статичными. Меняется окружающая среда, политические, экономические факторы, свойства системы — меняется все. Это приводит нас к другой модели аварий: сдвигу или дрейфу: аварии, как постепенное изменение, ухудшение ситуации. Авария или несчастный случай не возникают резко сразу — предпосылки плавно появляются во времени, когда организации и люди постепенно меняют свои представления о том, что считается нормальным. То, что раньше считалось адекватным контролем или защитой, в новых условиях уже может не быть таковым. Или текущая ситуация приближает систему к пределу возможностей, заставляя её работать с меньшим запасом прочности. Такое изменения происходят, в том числе, из-за управленческой дилеммы. Подобные изменения могут происходить медленно и плавно. Люди такие изменения редко замечают, однако организация все больше и больше отклоняется от нормы. В какой-то момент времени текущий статус становится новой нормой. Но система сдвигается еще дальше, и организация еще дальше отклоняется от нормы. Если в какой-то момент сравнить новую и старую нормы, то они кажутся совершенно различными. Разлив дизельного топлива в 2020 году в Норильске как раз попадает в такой раздел. Основной причиной стала разгерметизация резервуара № 5 на ТЭЦ-3 так как просело свайное основание, из-за таяния вечной мерзлоты. Руководство компании знало об аварийном состоянии резервуара с 2017 года, однако продолжало его использовать. «Норникель» настаивал, что решающую роль в аварии сыграло глобальное потепление, а причины утечки топлива не могли быть предотвращены действиями руководства. Согласно версии компании, до аварии опоры резервуара служили «без нареканий» более 30 лет (!), а проверки проводились каждые два года. То есть, катастрофы готовятся годами. В компании накапливаются отклонения от корректных норм и правил. Самое печальное, что часть людей будет считать этот курс нормальным, просто потому что катастроф или аварий давно не было. #ЧФ #модель_сдвига