Модель сдвига: как организации постепенно приходят к катастрофам

Сдвиг Все системы существуют во времени, и системы никогда не являются статичными. Меняется окружающая среда, политические, экономические факторы, свойства системы — меняется все. Это приводит нас к другой модели аварий: сдвигу или дрейфу: аварии, как постепенное изменение, ухудшение ситуации. Авария или несчастный случай не возникают резко сразу — предпосылки плавно появляются во времени, когда организации и люди постепенно меняют свои представления о том, что считается нормальным. То, что раньше считалось адекватным контролем или защитой, в новых условиях уже может не быть таковым. Или текущая ситуация приближает систему к пределу возможностей, заставляя её работать с меньшим запасом прочности. Такое изменения происходят, в том числе, из-за управленческой дилеммы. Подобные изменения могут происходить медленно и плавно. Люди такие изменения редко замечают, однако организация все больше и больше отклоняется от нормы. В какой-то момент времени текущий статус становится новой нормой. Но система сдвигается еще дальше, и организация еще дальше отклоняется от нормы. Если в какой-то момент сравнить новую и старую нормы, то они кажутся совершенно различными. Разлив дизельного топлива в 2020 году в Норильске как раз попадает в такой раздел. Основной причиной стала разгерметизация резервуара № 5 на ТЭЦ-3 так как просело свайное основание, из-за таяния вечной мерзлоты. Руководство компании знало об аварийном состоянии резервуара с 2017 года, однако продолжало его использовать. «Норникель» настаивал, что решающую роль в аварии сыграло глобальное потепление, а причины утечки топлива не могли быть предотвращены действиями руководства. Согласно версии компании, до аварии опоры резервуара служили «без нареканий» более 30 лет (!), а проверки проводились каждые два года. То есть, катастрофы готовятся годами. В компании накапливаются отклонения от корректных норм и правил. Самое печальное, что часть людей будет считать этот курс нормальным, просто потому что катастроф или аварий давно не было. #ЧФ #модель_сдвига