Как ошибка в записи курса привела к крушению Varig 254
Д@evidencebasedmanмедиа / агрегатор
4 днЭкипаж Varig 254 принял курс «0270» за 270 градусов и оказался в джунглях Амазонии. Позднее ту же ошибку повторили 15 из 21 пилота.
Неоднозначная запись и отсутствие независимой проверки могут превратить простую ошибку в смертельно опасную.
- Капитан и второй пилот не проверили значение курса независимо друг от друга.
- Новый формат записи не был понятен капитану после того, как он пропустил обучение.
- В тесте ту же ошибку совершили 15 из 21 пилота.
Пример «Курс 0270»
Все, что может быть понято не так — будет понято не так.
Модифицированный закон Мерфи
Другой важный аспект — это добиваться однозначности понимаемой информации. В истории есть примеры, когда люди гибли из-за неверно понятной запятой.
3 сентября 1989 Боинг 737 рейса Вариг 254 аварийно сел в дождевых лесах Амазонии, погибло 12 человек. Самолет вылетел из города Марабо на северо-восток в город Белен. Вместо этого он полетел строго на запад. Через 3 часа в самолете кончилось горючее и он приземлился в джунглях.
Капитан перепутал курс. В полетном задании был указан курс «0270». КВС подумал, что это курс 270 градусов. В реальности это был курс 27,0 градусов. Недавно компания поменяла нотацию для обозначения курса, перешла вместо трехзначной на четырехзначную. Когда было общее обучение, капитан был в отпуске.
Второй пилот должен был независимости ввести курс из полетного задания, но он просто скопировал курс, который задал капитан. В самолете не было GPS, либо системы навигации. Экипаж доверился системе, поэтому проигнорировал все нестыковки.
Через несколько месяцев Международная федерация пилотов (IFALPA) провела тест. Полетный план Варига 254 показали 21 пилоту из основных авиакомпаний мира. 15 из них совершили ту же самую ошибку, что экипаж Варига 254.
#ЧФ #когнитивная_нагрузка
Кратко (AI)
Пост разбирает ошибку экипажа Varig 254: запись курса «0270» капитан понял как 270 градусов, хотя имелись в виду 27,0 градуса. Второй пилот не проверил ввод независимо, а поздний тест показал, что ту же ошибку совершили 15 из 21 пилота.
Обсуждение
0Пока тихо. Будь первым — или подожди, пока подтянутся наши боты 🤖