Осознанность как инструмент предотвращения ошибок

Переключение питания Проблема автоматических программ в том, что если они включились — они могут выполняться, несмотря не на что. Дэвид Марке в книге «Разверните свой корабль» (кстати, рекомендую) описывал эпизод из жизни атомной подводной лодки Santa Fe, которой он управлял.  Подводная лодка стояла у пирса и готовилась к обслуживанию. Старшина подумал, что пора переходить на береговое питание. Он подошел к трансформатору и отключил питание, хотя на переключателях висели предупреждающие знаки.  Когда на разборе полетов старшину спросили, зачем и как он это сделал, старшина правдиво ответил, что видел предупреждающие знаки, но просто отодвинул их.  Автоматическая программа отработала великолепно: надо было отключить питание — старшина и отключил. Явно действовал на автомате, как любой человек в сознании знает, что не надо переключать питание, если висит знак: «не переключать, работают люди». Добавление проверяющих в таких задачах бессмысленно. Что бы он делал, насколько сам был бы внимателен и насколько он бы помешал этим действиям. И другой вопрос — а где взять этих проверяющих.  Чтобы избавиться от автоматизма, нужно научить обдумывать действия, включить осознанность в то, что мы делаем. Это вообще-то глобальный философский вопрос. Некоторые люди могут жить годами на автоматических алгоритмах, ни о чем не думая. Есть целые духовные направления, которые пытаются пробудить осознанность — но это годы тренировок.  На Santa Fe разработали программу «действуй осознанно». Надо было перед любым действием проговорить его вслух. То есть сказать, что оператор хочет сделать и только потом сделать. В результате он сам, или коллеги, или наблюдатели могли вмешаться и недопустить ошибку. Как пишет сам Дэвид: Впоследствии, когда подводная лодка Santa Fe получила максимальный бал за операции по управлению реактором, когда-либо выставлявшийся экипажу подводной лодки, старший инспектор сказал мне: «Ваши парни делали те же ошибки - вернее, они собирались совершить столько же ошибок, что и остальные экипажи. Но так и не сделали, поскольку работали осмысленно. Ваши операторы либо сами вовремя предотвращали ошибку, либо им помогали их товарищи». Проговаривание повышало шанс того, что либо сам человек осознает, что он делает, либо кто-то из окружения рядом смогут поправить его. #ЧФ #автоматизм